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考生健康检查表

姓 名



性别



民族



联系电话





照

片

体检医院

骑缝章



报 考 学 院



出生 年 月 日





既往病史

(由考生本人如实填写)









眼

科

裸 眼

视 力

右

矫 正视 力

右 矫正度数

检查者：

医师意见

医师签名：







左



左 矫正度数









色 觉

检 查

彩色图案及彩

色数码检查：□正常□异常

单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) 红□ 黄□绿□蓝□紫□

检查者：

医师签名：









其他 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □正常 □其它

关 节

□正常 □其它







其 它







耳鼻

喉

科

嗅 觉

□正常 □其它

检查者



医师意见

医师签名：





其 它







胸部X检查（附检查结果单）



医师意见 医师签名：



肝 功（附检查结果单）



医师意见

医师签名：



心电图（附检查结果单）



医师意见

医师签名：



说明：此表由考生本人复试时某某***。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒病情，不符合体检标准的，不予录取。

体检医院 （盖章）

年 月 日

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