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伍蒋惠芳中学学生身体健康状况调查表

尊敬的家长，您好：

为了让您的子女健康成长，我们需要了解您孩子的身体健康状况。请您在百忙中抽出时间填好这份调查表，并交给您的孩子带回学校，以便建康档案。谢谢您的合作！

学

生

基

本

资

料

班级 姓名 性别 民族

出生年月日 年 月 日

身分证号码：

籍贯： 省 市 区

通讯地址：

家庭电话：

父亲姓名： 手机号码：

母亲姓名： 手机号码：

其他联络人： 联系电话：

家长是否与学生同住一处：同住 不同住



学

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年 月 日

□仍治疗中

□已痊愈







□残疾者请注明部位及级别：



其它

在校预防接种：

□愿意注射

□不愿意注射---请注明原因：





突发性重伤疾病处理方式：请在“□”内打√

□请家长到校处理。

□先送往附近医院再通知家长处理。

□立刻送往的医院：□顺德区人民医院 □杏坛医院 □门诊医院 □其它





三、健康方面需要学校协助事项：





学生家长签名： 学生签名：

注：此表由学生及学生家长一起如实填写，并直接交班主任、学校有责任将健康信息保密。



***学2020.8.31

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