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河南省职工生育保险待遇申请表

单位名称： 业务受理号：

姓 名



性 别





出生年月



单位编码





身份

证号





缴费比例



联系电话





家庭

住址





婚育状况

（ ）初婚 （ ）再婚（ ）初育 （ ）再育



男职工配偶姓名



身份

证号





生育证号





申请项目类别



( )产前检查 　 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴  ( )一次性生育补助金　 ( )生育医疗费　　　 　( )计划生育医疗费















 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 办时间为每月1日--15日工作日时间。



告知单

申报需提供的材料：

河南省职工生育保险待遇申请表（加盖单位公章）

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发票原件（盖章有效）

出生医学证明原件及复印件

生育登记服务证原件及复印件（正反面）

女职工身份证原件及复印件（正反面）

病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）

结婚证原件及复印件

依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件

B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）

女职工顺产材料需1—6条，剖腹产需1—7条，男职工配偶需1—8条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的需1、2、3、6，10条 , 离职女职工除顺产、剖腹产材料外还需第9条

备注：生育报销材料未结算审核时，无法告知具体能够报销的金额，敬请谅解

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