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附件1：

新冠肺炎疫情期间流行病学调查表

（样表）

根据《中华人民共和国传染病防治法》以及当前疫情防控要求，需要对您进行医学询问，请您如实回答。

患者姓名： 性别： 身份证号： 职业： 手机号：

家庭住址： 当前体温： ℃ 就诊科室：

1.发病前14天内是否有湖北、黑龙江及其他新冠肺炎高危地区或国外居住或旅行史？ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 有以下表现吗？有□ 无□

发热□ 咳嗽□ 腹泻□ 新冠肺炎相关其他症状□

6.陪诊人员信息：姓名 身份证号码

本人承诺，以上情况全部属实，如故意隐瞒病情或流行病学史导致漏诊或疫情传播，自愿承担相关法律责任。

患者签字： 患者代理人签字： 与患者关系：

流调结论：正常诊疗□ 到发热门诊进行排查□

调查人员签名：

年 月 日 时 分

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