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人员调查表

一、基本信息



项目名称



项目所在地





工班名



带班人姓名及电话





本人姓名



手 机





性别

□男 □女（是否孕妇：□是 □否）

民族



年龄





身份证号码





家庭住址

省 市 镇



返莞车次/航班次信息（如留莞，写无）：车次/航班号





始发地



目的地





是否经过湖北

□是□否



是否在湖北停留

□是□否

停留地点





现居住地址

省 市 镇 村（社区）



紧急联系人



紧急联系人电话





二、接触 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 包括父母、长辈、保姆、子女、亲戚等：

(最近14天是否曾到过湖北（包括中转及停留）： □是：城市名： □否

(最近14天是否有接触过湖北籍或从湖北、温州返回的人员： □是 □否



三、发热、其他症状发生情况





近期是否发生发热：□是（最高体温度） □否





是否有其他症状： □是（乏力、干咳、咳嗽、鼻塞、流涕、寒战、气促、呼吸困难、咽痛、头痛或其他） □否





3、家庭成员共同居住生活的人，包括父母、长辈、保姆、子女、亲戚，是否有发热：□是

（最高温度） □否





签名：

调查人员签名：

调查日期：

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