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*_**新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间员工健康卡 姓名： 联系方式：

填报日期

体温（℃）或

（正常）

有无咳嗽？

身体有无其他不适？是否到医院就医？

其他家庭成员有无发热、咳嗽等？是否就医？诊断结果？

假期期间是否曾前往疫情防控重点地区

是否接触过疫情防控重点地区高危人员

备注



 月 日

















 月 日

















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 月 日

















 月 日

















填写要求：1、姓名、体温如实填写；2、（℃）；2、个人身体健康状况、家庭成员身体健康状况，无事填良好；3、假期期间是否曾前往疫情防控重点地区、是否接触过疫情防控重点地区高危人员填是或否。4、如有其他情况不够填写可另附页说明。

2020年 月 日

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