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医保支付方式改革，这些名词你要知道

3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立管用高效的医保支付机制”，首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一，由此可见医保支付方式改革之于医改的重要性。

我国支付方式改革的基本方向是从“后付制”转向“预付制”，目前各个地市正在打造以DRG付费为主，按项目、按床日付费等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。小编带你一起通过这些名词了解下不同医保支付方式的含义和国家推进DRG的相关情况。

医保支付方式篇

医保付费

医疗保险经办机构（医保局）代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构（即医院）支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的医疗保险报销费用）。以前是患者支付自付部分，医院垫付统筹部分，医保局与医疗机构定期结算拨付；执行DRG付费后医保局预付统筹部分，医院结余归己，超支自付。

后付制

医疗保险经办机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项收费标准的明细账支付医院报酬。医院每收治一个病人，就把病人接受的各项检查和服务一一列出，分别计费，然后将医疗费用明细账送到保险机构，后者对这些账目进行审查、报销或拒付。即先发生服务，后由医疗保险经办机构支付费用的一种制度，其最大的优点就是简便，如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高儿导致信息不对称，点餐权实际上由店员（医生）行驶。“按项目付费”属于“后付制”。

预付制

一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险经办机构按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方，也就是医疗机构。按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费等都属于预付制。

总额预付

总额预付制是政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，医疗保险经办机构在支付供方费用时，以此为最高限额。

按项目付费

按服务项目付费是对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人员在享受医疗服务时按服务项目累计计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。

按人头付费

医疗保险经办机构每月或每年按医院或医生服务的人数和协商制定的定额标准，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。

单某某付费

单某某付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医疗保险经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

单某某是指一种单一的、不会产生并发症的疾病，通常选定疾病发生频率较高、诊断明确、治疗效果明显、手术治疗为主，无合并症并发症的病种来执行单某某付费（执行中，医院可以利用并发症的退出机制将医疗资源多的病例从单某某补偿体系中剔除）。

DRG付费：

DRG付费是按照临床治疗相似、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用的付费方式。

DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）是医疗保险经办机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病种的预付费标准向医院支付费用，超标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险经办机构按约定比例共同承担）的一种付费制度。

不同DRG版本篇

CHS-DRG：

国家医疗保某某2019年发布的分组方案。国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的ADRG是在当前BJ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 务操作项目分类与编码》（CCHI）；

一个成本平台，即全国医疗服务价格和成本监测与研究网络；

一套收付费政策规范。

DRG组病例例均费用数据来源：

A 历史数据法

采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。

B 作业成本法

按照医疗服务的过程，将住院费用按”医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，已在美国、英国、法国、日本等国家应用。

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