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医院医保管理与医院发展

四川大学华西医院 李某某

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。而医XX点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心。医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过定点医院的实施，才能落实到参保人员身上。只有加强对定点医院的管理工作，才能有效制止不规范医疗服务行为，同时又促进医疗服务质量的提高，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。

一、医院医保管理体系的建立

健全机构是做好医保工作的客观保障，是保障医保工作顺利开展的立足点。为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手来健全医院医保机构：一是建立垂直领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保办负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保办内部建设，抽调得力人员成立了医保办，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保办中提高医保队伍的整体素质并实现专业化、年轻化；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，作为本科室与医保办联系的纽带，使全院上下形成了由院领导到各科室、病区的完整的管理人员体系。

目前医保运行模式为市、县两级统筹。我院在成为**_*级定点医院之后，相继同**_*市)区级医保单位签定了就医协议，部分医保单位同医院进行联网，依据各家医保管理部门的政策特点，形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法，探索了一条以一家医疗单位为载体，服务省、市、县三级参保职工的医保管理之路。

医疗保险管理体系示意图

1、医疗保险办公室的职责

①根据医院承载医保工作的内涵组建“医疗保险办公室”。②根据医保患者就医流程、医保管理特点，确定医保办的办公地点。③根据医保政策，结合医院实际情况确定医保办管理职能。④根据医保管理职能和工作量确定医保办人员编制。⑤根据编制和能级对应原理确定工作人员。⑥根据每名员工的实际工作需要配置办公设备。⑦根据医保员工作内容确定工作职责。⑧根据医保政策、“医保协议”、考核指标制定医保办工作制度。

2、各临床科室设立医保秘书

医保秘书全面负责本科室医保管理工作；建立医保秘书例会制度，通报近期医保出现的问题并提出整改意见，及时传达上级政策；科室医保问题由医保秘书处理，减少其他医生负担。

3、完善医保管理制度

（1）　建立培训制度　首先制定并坚持每季度1次的全院各科室主任、医保秘书参加的集中学习医保政策、相关制度规定的培训；其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关管理规定》的小册子，下发到各科室、病区，使广大医务人员可以随时学习医保知识。

（2）　确立职责分工制度　对财务部、信息中心、门诊部、住院部各病区等直接医保服务部门，以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责，制成宣传牌上墙公布，同时，明确医保办、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、住院处人员、收款人员等人员职责。

（3）　对医保数据实行量化分析　医保办每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学的量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈的信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保办汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。

二、医院医疗保险管理面临的新环境

1、城镇职工医疗保险制度不断完善，保障水平不断提高

　　在保障基本医疗、广 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 诊疗质量，完善院前检查，增强入院评估水平，提高院前确诊率。缩短平均住院日降低住院费用，确保病床有效使用和高效运转。

③增强医务人员医保观念和费用意识。医保办入科培训，针对不同科室、不同专业、不同病种、不同诊疗方式，讲解医保费用支付政策；与临床科室一道研究合理有效的控制费用的措施。医保办对各科每月出院患者发生的费用进行分析，找出超支的症结，定期召开“医保秘书会议”，对医保费用不合理支出的科室提出整改意见，教育所有科室不要犯同类错误。

④树立荣辱观，强化费用管理。评选年度“优秀医保科室”，“优秀医保医生”，“优秀医保秘书”，评优时实行单项否决，医保患者均次住院费用高于非医保患者的取消评优资格。

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