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XX省家庭经济困难学生认定申请表

学校 年级 班别 学（籍）号

学生基本情况

姓名



性别



民族



出生年月







身份证号



户口性质

□城镇 □农村





院系



专业







家庭情况

家庭人口数



家庭成员在学人数









赡养人数



家庭成员失业人数









1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否







4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否







6.孤儿 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否







9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 10.因公牺牲警察子女 □是 □否





健康状况

1.本人残疾 □是□否 2.学生本人患重大疾病□是 □否



家庭信息

户籍地址

 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）





邮政编码



联系电话



家庭人均年收入

（人民币元）



家 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。

描述情况内容、金额： 。

2.其他情况： 。



证明材料





签 章

学生本人已满16周某某，只需本人签名；学生本人未满16周某某，需由学生家长或监护人签名。





本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年 月 日

本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日



注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。

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