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衡东县 学校（幼儿园）新冠肺炎防控学生健康卡



年级： 班级： 学号： 学生姓名： 家长签名：



时间

体温是

本人身体

同居住家庭成员身体健康状况

本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回

本人及同住家庭成员假期是否接触

本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例





否正常

健康状况



（时间、地点）

湖北人员

（时间、地点）













（时间、地点）











父亲

母亲

兄弟姐妹

其他成员 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。





2020.2.25





















2020.2.26





















2020.2.27





















2020.2.28





















2020.2.29





















2020.3.1





















2020.3.2





















1、请家长每天详细记录。



2、开学时，须带学生健康卡报到。





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