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基层医疗部民营医院管理年

自查工作参考资料

一、各类职责、制度

（一）内部质量管理和控制制度

1、按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程。

2、加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

3、建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医疗技术临床应用管理制度

1、按照《**_*法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

2、审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

（三）医疗安全管理制度

1、关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药药品、中药饮片、高值医用耗材为重点，规范临床用药行为。

2、对医务人员不合理用药、不合理用耗、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。

3、加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。

4、关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急预案和救护制度，保障全院任何区域内均能及时提供 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 一）规范执业行为

1、严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。

2、按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。

3、按照国家卫生健康委《医疗机构依法执业自查管理办法》和《医疗机构依法执业指引（2020版）》要求，加强对医务人员依法执业培训，将培训情况纳入卫生健康行政部门日常监督检查内容，引导和规范医疗机构建立内审制度。

4、不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

（二）规范诊疗行为

1、严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。

2、建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。

3、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

（三）规范宣传行为

1、在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。

2、对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

（四）尊重患者各项权利

1、遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。

2、完善保护患者隐私的设施和管理措施。

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