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雅希口 腔

尊敬的顾客:

感谢您对雅希口腔的支持与信任，我们将竭尽全力给您提供最优质的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关正畸拆除及保持阶段的各项事宜对您作出告知:

病情介绍和治疗建议：

1 医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。

2 医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴某某保持器（吃饭、刷牙除外），戴某某六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴某某时间，隔日或夜间戴某某，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。

2 不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。

11 如未能按照上述要求正确戴某某保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。 患者知情选择 我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

诊断:_____

治疗方案：___________?

预计费用:____元

顾客签名: __________________ 签名日期：______年_____月_____日

如果顾客无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: ___________________________

与患者关系: _____________________签名日期: ______年_____月_____日

我已经告知顾客将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方解答了顾客关于此次的相关问题。

医生签名: ________________ 签名日期: ______年_____月_____日

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