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化妆品不良反应个例报告表

报告表编号:

系统默认

 报告类型：

□一般 □严重



严重选项

□ 导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；

□ 全身性损害，如败血症、肾衰竭等；

□ 先天异常；

□ 生命风险，如危及生命、死亡等；

□ 其他严重的需要予以住院治疗的。



报告来源:

□医疗卫生机构 □化妆品注册人、备案人 □境内责任人 □受托生产企业 □化妆品经营者 □个人 □其他



患者/消费者姓名:



性别：



民族：



年龄：

（岁）



联系电话:



通讯地址：





化妆品过敏史

□有，具体 □无 □不详

药品过敏史

□有，具体 □无 □不详



食物过敏史

□有，具体 □无 □不详

其他接触物过敏史

□有，具体 □无 □不详



开始使用日期：

□年□月□日

不良反应发生日期：

□年□月□日

停用日期：

□年□月□日



不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:（可多选）

1 潜伏期：（可疑化妆品□开始 □停止使用时间～出现临床表现的时间差）: （□小时□天□月）

2 自觉症状: □瘙痒 □灼热感 □疼痛 □干燥 □紧绷感 其他

3 皮损部位: □面部（□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部）□头皮 □外耳廓 □颈部 □全身□胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周 □甲板 □无 □其他

4 皮损形态: □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱

□粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩张 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失

□毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落

□甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎

□伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □无 □其他

5、其他损害： □神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □无 □其他



过程描述补充说明(采取过何种处理措施及其他内容)：内容不超过1000汉字



初步判断:

□化妆品接触性皮炎 □化妆品光感性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品唇炎

□化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎 □其他



不良反应/事件结果：○痊愈 ○好转 ○未好转 ○后遗症 ○其他



化妆品1: □怀疑 □并用



批准文号（备案号）



化妆品名称：





商标名:



通用名：



属性名：





类 别：

□特殊

□普通



□牙膏





□育发类



□染发类



□烫发类



□脱毛类



□美乳类



□健美类



□除臭类



□祛斑类



□防晒类



□祛斑美白类



□防脱发类



□宣称新功效类







提示：化妆品类别应与国家药监局化妆品注册、备案数据库中产品类别信息一致。特殊类化妆 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ○是 ○否 ○未再使用

不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ ○是 ○否

斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？ ○是 ○否 ○不明 ○未做



评价结果：○肯定 ○很可能 ○可能 ○可能无关 ○无法评价



评价补充：



报告人:



报告人电话:



报告日期:



报告人职业：

○医护人员 ○美容美发师 ○销售人员 ○其他



报告单位名称:

系统默认不可修改



被代报单位





备注: 内容不超过200汉字



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