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编号：

老年人能力评估表

申请人姓名： 申请人性别： 申请人年龄：

养老院名称： 评估员姓名： /

评估日期： _

老年人能力评估表

（除非特别提示，本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况）

第一部分 个人基本信息

姓 名



身 份 证 号





医 保 卡 号



残疾军人证





残 疾 人 证



备 注





性 别

1 男 2 女



出生日期

 年 月 日



民 族

1 汉 2 少数民族



宗 教 信 仰

1 有， 教 2 无





婚 姻 状 况

1 未婚 2 已婚

3 丧偶 4 离婚



文 化 程 度

1 无 2 初小 3 高中／ 技校／ 中专

4 大专 5 本科及以上





户 籍 地 址

 省 市 区



家 庭 地 址

 省 市 区



紧急联系人姓 名



与老人关系



联系电话





经 济 来 源

1 退休金／养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 低保 5 残疾补助 6 其他







医疗费支付

1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 商业医疗保险

5 全公费 6 全自费 7 其他







已确诊疾病

（ 被评估人口述下列疾病）

（1）肺结核 （2）病毒性肝炎 （3）冠心病 （4）高血压 （5）脑卒中

（6）肺癌晚期 （7）肝癌晚期 （8）认知障碍/痴呆 （9）精神疾病

（10）帕金某某 （11）颈、腰椎病 （12）股骨颈骨折 （13）退行性骨关节病

（14）骨质疏松 （15）白内障 （16）青光眼 （17）压疮 （18）皮肤瘙痒

（19）多发性疱疹 （20）严重过敏 （21）哮喘 （22）糖尿病 （23）肾病后期

（24）尿毒症 （25）消化性溃疡 （26）严重营养不良 （27）便秘

（28）甲状腺疾病





评 估 原 因

1 入院评估 2 例行评估 3 即时评估 4 出院评估





第二部分 评估信息

1、日常生活活动（过去 7 天，个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群）

二级指标

分值

评分标准



1、进食：用餐具将食

物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程



10 分：可独立完成进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）







5 分：需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）







0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管



2、洗澡



5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程







0 分：在洗澡过程中需他人帮助



3、修饰：指洗脸、刷

牙、梳头、刮脸等



5 分：可自己独立完成







0 分：需他人帮助



4、穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等



10 分：可独立完成







5 分：需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣、系鞋带、拉拉链）







0 分：需要极大帮助或完全依赖他人





5、大便控制



10 分：可自己控制大便







5 分：偶尔失控（每周请点击下方选择您需要的文档下载。

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