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XX市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见

文章来源：*_**?发布日期：2014-08-04 17:42:01

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标签：?医疗?居民?保险?基本?基金?社会?医疗机?资源?费用?管理

　　***、管委，市政府各部门、单位，国家、省属驻XX各单位：

　　根据省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)?和省政府办公厅《关于印发XX省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2014〕2号)要求，从2014年起整合我市城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

　　一、基本原则和任务目标

　　(一)基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;坚持总体规划，统筹城乡，整合资源，提高效率;坚持制度并轨，缩短过渡期限，确保无缝对接;坚持以收定支，收支平衡，略有结余。

　　(二)任务目标。整合城镇居民医保和新农合制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

　　为保持政策连续性，2014年继续实行城镇居民医保和新农合制度双轨运行、政策不变，基金分别独立运行，参保居民发生的医疗费用按现行政策由城镇居民基本医疗保险基金支付，参合农民发生的医疗费用按现行政策由新农合基金支付。2014年9月起，全市按统一的政策组织居民参保缴费;自2015年1月1日起，全市执行统一的居民基本医疗保险待遇标准。

　　二、管理体制和经办服务

　　统一管理体制，理顺管理职能。市人力资源社会保障部门负责主管全市居民基本医疗保险工作，负责相关政策制定和经办管理工作。按照职能的界定划转相关机构、编制、人员，将新农合的行政管理、经办服务相关职能以及机构、编制、人员统一移交到同级人力资源社会保障部门。

　　要加强经办机构建设，合理配置经办资源，优化队伍结构，提升业务技能，实现精细化管理。积极实施居民基本养老、基本医疗保险参保征缴经办工作一体化工作机制;鼓励采取政府购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构参与经办服务。

　　三、参保范围和统筹层次

　　(一)参保范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员;在我市长期居住，并在公安部门办理暂住登记一年以上且能够提供本人或直系亲属在我市的营业执照或房产登记证明的外市户籍人员。

　　积极实施居民参保登记办法，建立参保缴费长效机制，做到应保尽保。

　　(二)统筹层次。居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、统收统支。全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

　　四、基金筹集

　　(一)筹资方式。居民基本医疗保险实行个人缴费政.和府补助相结合的筹资方式，建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准，建立正常调整机制。

　　市、区县财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。

　　居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，全市确定统一的个人缴费档次。

　　市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整政府补助和个人缴费标准。

　　1.每年9月1日至12月31日为集中缴费期，缴纳下一年度的个人缴费部分;未在集中缴费期缴费的，缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和(新生儿除外)，自缴费之日起满30日后享受医疗保险待遇。

　　2.在校学生由学校统一组织，到所属医疗保险经办机构(其中省、***参保缴费，自当年9月1日起至次年8月31日享受医疗保险待遇。

　　3.本市户籍的其他居民到户籍所在地、非本市户籍的居民到居住地村居社区或所属人力资源社会保障所办理参保缴费，缴费后自次年1月1日起至12月31日享受医疗保险待遇。

　　4.新生儿出生当年，随其母居民医保缴费状态获得享受居民医保待遇资格;其母未参加居民医保或当期未缴费的，新生儿自出生10个月内办理参保缴费手续后，自出生之日起按规定享受居民医保待遇。

　　5.自2015年度起，居民应当按时连续参保缴费，每中断一年(不满一年按一年计算)，医疗保险待遇开始享受时间延后1个月，最长不超过3个月。

　　6.居民可自愿选择按照灵活就业人员的办法参加职工基本医疗保险，享受相应医疗保险待遇。

　　7.长期异地居住的居民，原则上在居住地参加居民基本医疗保险。在居住地无法参保的，可到户籍所在地参保，并按规定办理异地居住手续。

　　(二)筹资标准

　　1.政府补助标准：2014年度每人320元;2015年度每人360元。

　　2.个人缴费标准：按学制缴费并选择门诊统筹集体签约的在校学生，每人每年30元;本市户籍的其他居民每人每年100元;非本市户籍的居民缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和。

　　3.农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

　　有条件的乡镇(街道)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。

　　五、医疗保险待遇

　　整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。自2015年1月1日起，参保居民发生的政策范围内的医疗费用，统筹基金按以下标准支付。

　　(一)普通门诊。参加居民基本医疗保险并正常缴费的居民，按规定享受门诊统筹医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。2015年，门诊统筹基金以按学制缴费并参加集体签约的在校学生和选择在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医的参保居民每人每年50元，其他居民每人每年80元的标准，从居民基本医疗保险基金划拨。门诊统筹基金支付比例原则上不低于50%。

　　1.按学制缴费并参加集体签约的在校学生。在签约定点医疗机构就医，发生的符合门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，600元以内的每次就医个人先自付10元后，剩余部分报销60%。

　　2.其他参保居民

　　(1)在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医，暂不签约，无起付标准，报销比例50%，每人每年最高报销150元。

　　(2)在其他门诊统筹定点机构就医，需签约;签约后一个医疗年度内不得变更，期满可续签或转签。发生的符合门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，600元以内的每次就医个人先自付10元后，成年居民报销50%，未成年居民报销60%。

　　3.办理了异地居住手续的参保人员(含职工)，暂不纳入门诊统筹医疗保险范围。

　　(二)意外伤害门诊。在校学生(包括在托儿童)发生无责任人的意外人身伤害事故，门诊费用100元以上的部分，统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元。

　　(三)生育补助。计划内生育的女性参保居民，生育补助金500元。

　　(四)住院和特殊疾病门诊。居民基本医疗保险基金支付住院和特殊疾病门诊医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。全市居民基本医疗保险政策范围内住院费用平均支付比例不低于70%，2015年达到75%。最高支付限额达到当地居民可支配收入(城镇居民可支配收入和农民人均纯收入加权平均)的10倍以上。适当拉开不同级别医疗机构支付比例差距，引导参保人员到较低级别医疗机构就医。

　　1.市内住院

　　(1)起付标准：实施基本药物制度的一级医疗机构100元，其他一级和二、三级医疗机构500元;第2次住院递减100元，第3次住院起取消起付线，两次住院间隔时间不超过15天的按一次住院结算。

　　(2)报销比例：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构80%(其中基本药物90%);二级医疗机构70%(其中基本药物80%);三级医疗机构起付标准以上至15万元部分55%，15万元至年度最高支付限额部分70%。

　　2.市外住院。参保居民因转诊转院、急诊等在市外住院治疗的，应按规定办理备案手续。

　　(1)在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准、报销比例、年度最高支付限额执行省统一标准。

　　(2)在市外非联网医院发生的政策范围内住院医疗费用，协议医院的个人先自付10%、非协议医院的个人先自付20%、急诊的个人先自付30%后，剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。

　　3.特殊疾病门诊。市人力资源社会保障部门针对门诊统筹和门诊特殊疾病病种治疗的特点，单独确定定点医疗机构，制定相应的管理和支付政策。

　　参保居民因恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、白血病化疗、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病患者胰岛素治疗、脑瘫、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症者)、强直性脊柱炎、结核病、高血压病Ⅲ期等特殊治疗，鼓励患者在门诊就医。

　　政策范围内特殊疾病门诊费用，起付标准500元，500元以上至年度最高支付限额部分，与住院费用报销比例相同。

　　4.政策范围内医疗费用，基金年度最高支付限额为30万元(住院和特殊疾病门诊合并计算)。

　　市人力资源社会保障部门会同市财政部门综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况适时调整居民基本医疗保险门诊和住院起付标准、年度最高支付限额和报销比例等。

　　(五)保险关系转换和接续。参保人员可根据实际情况转换和接续基本医疗保险关系。自2015年起，成年居民基本医疗保险缴费年限按5折1的比例，折算为职工基本医疗保险缴费年限。

　　六、医疗服务和管理

　　居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　(一)居民基本医疗保险管理。居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体由市人力资源社会保障部门按照省人力资源社会保障等部门颁布的目录范围制定。

　　(二)定点管理

　　1.市人力资源社会保障部门负责制定全市居民基本医疗保险定点服务机构管理规定，明确定点服务机构准入和退出机制。根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点服务机构，并实行动态管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围;经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。为便于就医管理和结算，一个医疗年度内参保人员原则上选一所基层医疗机构作为门诊定点(社区卫生服务中心或乡镇卫生院与所辖的实施基本药物制度的社区卫生服务站、一体化村卫生室视为一家医疗机构)，一般一年一定。

　　2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责所辖实施基本药物制度的社区卫生服务站、一体化村卫生室的医疗服务管理。人力资源社会保障部门对实施基本***、乡镇卫生院，按照“收支预算、总额控制、年终清算、超支分担”方式实行绩效考核管理。按照每人每年50***、乡镇卫生院所在街道或乡镇的参保居民人数(扣除在其他门诊统筹定点机构签约人数)，确定门诊统筹医疗费年度控制总额。年终清算时，实际发生的统筹金支付额大于控制总额的超支部分，社区卫生服务中心、乡镇卫生院承担20%，医保基金承担80%;结余部分，按照《XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准》考核结果拨付：

　　(1)年度考核得分≥90分，结余部分的20%全额拨付，其中50%用于定点医疗机构提高参保人员医疗服务质量,专款专用;另外50%作为绩效工资奖励。

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