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特别关爱学生记录表

姓名



班级



性别





宿舍房某某



记录日期



记录人





家庭背景

资料

（父母关系、是否特殊家庭、有无兄弟姐妹、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 情绪波动，持续时间等）



已采取的

关爱措施

心理疏导、安排同学给予关怀帮助、家校沟通等



心理组跟进







XX实验中学

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