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医疗保障协议稽核案件

询问（调查）笔录

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时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

询问地点：

询问（调查）人： 、

记录人：

被询问（调查）人： 性别： 年龄：

身份证号： 工作单位：

职务： 联系电话：

联系地址（住所）：

我们是 医保基金稽核人员，现就有关问题进行调查，请予配合。依照相关规定，稽核人员少于两人的，你（单位）有权拒绝调查；如果你认为稽核人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

稽核人员签名: 、

被询问人（调查人）阅后签名： 记录人签名：

年 月 日 年 月 日

医疗保障协议稽核案件

询问（调查）笔录（续页）

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稽核人员签名: 、

被询问（调查）人阅后签名： 记录人签名:

年 月 日 年 月 日

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