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***复学人员健康申报表

一、一般情况

幼儿姓名：_____________；家长姓名________ __； 幼儿性别：□男 □女

幼儿身份证号：_____________________________联系电话：____________________

户籍所在地址：____ ___

现居住地址：____ ___

所在班级：_______________

二、流行病学史

返回幼儿园前14天，您是否有以下情况（打√表示）

1. 到过XX、XX省或者其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？

□是□否

2. 曾接触过来XX、XX省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是 □否

3. 周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？

□是 □否

三、返回幼儿园前14天本人健康监测情况

日期

体温测量记录

咳嗽

其他不适（请说明）

日期

体温测量记录

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承诺人签（家长姓名）：_____________

生签名（家长代签）： _____________

日期：__ ___________

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