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联恩国际儿童教育复课学生健康申报卡（正面）

班级

K2

姓名

李某某

性别

男



身份证号码

1201***130

出生日期

2013.03.01

联系电话

***



现住址

*_**北仓镇XX里2-4-702

所在社区

XX里



家人及同住人员健康状况

(复课开学前14天)

姓名

性别

与本人关系

发热、干咳等

诊治情况





李某某

男

父子

是（ ）

否（√）







王某某

女

母女

是 ）

否（√ ）

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 过2例及以上感染来源不清楚的散发病例？

 是（ ）

否（ √ ）



复课开学前14天活动轨迹

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具（车次、班次等）





无

































































































申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。

学生签名： 李某某 学生家长签字： 李某某 2020年6月1日

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