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____________________（学校）学生秋季学期返校前14天健康监测登记表

班级： 联系人： 联系电话：

基本情况

姓名

性别

班级

健康状况

暑假是否前往国内外

中高风险地区

暑假是否有新冠肺炎

疑似、确诊病例接触史

家庭成员健康状况

签名

确认























填写说明:

1、体温：填度数。

2、症状：咳嗽、发烧、咽痛、呼吸困难、乏力等需填写。无以上症状填“无”。

 8 月 18日

 8 月 19日

8 月 20日

8 月21日

8 月 22日

8 月 23日

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上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

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上午

下午

上午

下午

上午

下午







体温

症状

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症状



































































备注：

一人一表，每日一填，完成后按规定时间上交班主任。

签名确认栏：由家长签名。本表只能以纸质版手工填写。

各地各学校可根据实际实情对此表进行调整。

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