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XX区教育系统教职工居家出行防疫情况登记表

新年好！这是一个特殊的春节假期，我们需要众志成城，共同努力才能打赢这场防疫阻击战，请您如实填写居家出行登记表，感谢您的配合!

姓名

陈某某

家庭住址

*_**怡园北村30幢306室

电 话

***



日 期

身处地点

有无出门（有或无）

如有出门请如实填写详细行程

本人有无接触湖北或

XX地区人员

（有或无）

家属有无接触湖北或XX

地区人员

（有或无）

晨 检

体 温

家属

是否发热









出发地点

途 径

终点











2月1日

XX家中

无







无

无

36.6

否



2月2日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月3日

XX家中

无







无

无

36.6

否



2月4日

XX家中

无







无

无

36.4

否



2月5日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月6日

XX家中

无

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2月19日

XX家中

无







无

无

36.3

否



2月20日

XX家中

无







无

无

36.4

否



2月21日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月22日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月23日

XX家中

无







无

无

36.3

否



2月24日

XX家中

无







无

无

36.2

否



2月25日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月26日

XX家中

无







无

无

36.2

否



2月27日

XX家中

无







无

无

36.4

否



2月28日

XX家中

无







无

无

36.5

否



2月29日

XX家中

无







无

无

36.3

否



提醒：请如实填写，如有瞒报漏报造成严重后果的，将按照XX省《突发公共卫生事件应急条例》严肃处理。

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