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XX医科大学学生14天健康登记表

姓名



性别



班级



学号





常住地址



电话





本人

健康□ 确诊□ 密切接触者□ 无症状感染者□

疑似□ 不明原因发热人员□ 境外出入人员□



共同居住家人

健康□ 确诊□ 密切接触者□ 无症状感染者□

疑似□ 不明原因发热人员□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



月 日









月 日





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其他需要说明的情况：



请自觉履行疫情防控责任和义务，保证以上填报信息真实、客观、有效。

本人签字： 日期：





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