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一日活动观察记录表

学生： 性别： 年龄： 观察日期：

维度

对象

何时何地

具体行为

行为评量标准











有时

经常

总是



要求































































































拒绝















































































引人注意















































































社会性沟通















































































游戏





















































































社交反应量表(SRS)

儿童姓名:-------------- 性别 : ( 男 女 ) 民族： 出生日期:---------------

填表人姓名:--------------- 填表日期:------------ 联系方式:-------------

填表人与儿童的关系:□母亲□父亲□监护人□老师□其他人

说明:

1.请父母或者长期与孩子生活在一起并且熟悉孩子的其他人成人来评估孩子

2.务必完成每一道题(共有65题),不要遗漏。

3.计分方式:根据孩子6个月的表现作为评量标准,在程度量栏“1—没有”“2—有时”,“3—经常”,“4—总是”中圈出最能表现儿童行为的选项。

项目没有有时经常总是

1.在社交场合较独处时表现得明显烦躁………………… 1 2 3 4

2.面部表情与当时说话情节不符………………………… 1 2 3 4

3.与别人互动时表现得很自信…………………………… 1 2 3 4

4.当受到压力时表现出固定奇特的行为方式…………… 1 2 3 4

5.不会意识到被别人利用………………………………… 1 2 3 4

6.宁愿一个人呆着也不愿意与别人一起呆着…………… 1 2 3 4

7.能意识到别人的想法和感觉…………………………… 1 2 3 4

8.行为方式独特,奇怪…………………………………… 1 2 3 4

9.粘着大人,对他们十分依赖…………………………… 1 2 3 4

10.只能理解谈话的字面意思,不能理解其真正含义… 1 2 3 4

11.很有自信………………………………………………… 1 2 3 4

12.能够向别人传达自己的感受…………………………… 1 2 3 4

13.与同伴交谈时显得笨拙(例如在交谈时不懂得轮流说话) 1 2 3 4

14.不能很好地与别人合作………………………………… 1 2 3 4

15.能理解别人的语调及面部表情的意思………………… 1 2 3 4

16.避免目光接触或有不正常的目光接触………………… 1 2 3 4

17.能意识到事情的不公平………………………………… 1 2 3 4

18.即使很努力,但是也很难与别人做朋友……………… 1 2 3 4

19.在谈话中想 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 不会讨好父母

0

1

2



9． 避免与他人接触

0

1

2



10．不会模仿

0

1

2



11．不喜欢被举起/抱起

0

1

2



12．不会分享或炫耀

0

1

2



13．不会挥手“拜拜”

0

1

2



14．难相处/不听话

0

1

2



15．易发脾气

0

1

2



16．没有朋友伙伴

0

1

2



17．极少微笑

0

1

2



18．对其他人的感受反应迟钝

0

1

2



19．对于被喜爱反应冷淡

0

1

2



20．父母离开时表现得漠不关心

0

1

2





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