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吸烟情况调查表

1. 是否有吸烟史

○是

○否

2. 是否知道吸烟有害健康

○是

○否

3. 吸烟时是否会注意是否为禁止吸烟场所

○是

○否

4. 从何时开始吸烟

○16岁之前

○16岁～20岁之间

○20岁之后

5. 每天吸烟的主要时间段

○早晨起床后

○中午饭前饭后

○晚上睡觉前

○任何时间段

6. 每天吸烟数量

○1支

○2～5支

○6～10支

○更多

7. 吸烟的原因是

○觉得好玩，吸着玩而已

○朋 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 现在又在吸烟

11. 有没有因为吸烟而生病

○有

○无

○不清楚

12. 每个月吸烟的花费

○100元以内

○100-300元

○300-500元

○500-1000元

○1000以上

13. 对于今后吸烟的想法

○尽量少吸烟，直至戒烟为止

○和以前一样吸烟

○更频繁的吸烟

○立即停止吸烟

○仍旧不吸烟

14. 您的性别

○男

○女

15. 您的年龄

○18岁以内

○19-32

○33-50

○50---

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