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关于开展学生特异体质调查致家长的一封信

家长：

为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特异体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。

附：学校学生特殊体质调查表

*** 校（盖章）

2020 年 11月17日

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易流鼻血





糖尿病



癫 痫



肝 炎





肾脏病



疝 气



肺结核





高血压



脑血管病



家族遗传病





肿瘤部位





过敏部位





肢体残障部位





曾经骨折部位





曾经手术部位





您孩子不宜参加的学校活动有





学生性格特点





其他需

说明的情况





学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表



联系人

姓　名

手机号码

家庭电话

工作地址



父亲











母亲











临时监护人











注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.所填信息学校予以保密。



　　　家长签字：　　　　　　　　　　　　填表时间：　　　年　　月　　日

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