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附件2：

淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案

本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园）学生。

学校： ***幼儿园 建档日期： 2020 年 4 月 6 日

1. 基础健康档案

学生基本信息

姓名



性别



民族



出生日期

年 月 日





年级



班级



籍贯： 省 市 县/区





住址：







父亲姓名



联系电话



是否同住

是 (；否 (





母亲姓名



联系电话



是否同住

是 (；否 (





其他监护人



联系电话



是否同住

是 (；否 (





学生电话



身份证号码





新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况





曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有 (；无 (





近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有 (；无 (





近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

有 (；无 (





近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有 (；无 (





近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (

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4月22日

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4月23日

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4月24日

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4月25日

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4月26日

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4月27日

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4月28日

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4月29日

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4月30日

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5 月1日

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5月2日

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5 月3日

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5 月4日

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5 月5日

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5 月6日

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5 月7日

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5 月8日

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5 月9日

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5月10日

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5月11日

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