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设备检修作业安全许可证（□特殊 □一般）

申请部门



作业证编号

JN/SBJX-



申请人



监护人





检修人员





作业单位负责人/电话





检修时间

自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止



检修内容





涉及的其他特殊作业





危害辨识

(火灾爆炸危险 (对周围环境有危害 (中毒和窒息 (触电 (机械伤害

(高空坠落 (淹溺 (起重伤害 (坍塌 (化学品腐蚀 (物体打击 (冻伤 (烫伤 (其他



序号

安全措施

选项

确认人





检修工具使用前检查工具的可用性、有效性、安全性。





内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 签字： 年 月 日 时 分



HSE部门意见：

签字： 年 月 日 时 分



完工验收：

签字： 年 月 日 时 分



说明：1、本许可证一式3份，第一联（白）HSE管理部门存根，第二联（红）现场作业人员，第三联（黄）监护人。

2、A防爆区外的设备检修，称为一般设备检修作业；

B防爆区内的设备检修，称为特殊设备检修作业。?

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