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2021年春季开学师生员工

新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

学校： 班级（岗位）：

一、基本信息

1.姓名： 2.性别： 3.家庭现住址：

4.既往病史和基本情况（可多选）：

□无 □营养不良□贫血□高血压 □糖尿病□心脑血管疾病 □哮喘 □慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌 □其他） □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他

二、填表前 21天内是否有以下暴露史或接触史：

1.是否曾到过或居住在国内中、高风险地区和我是重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社区：□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写详细地址：

如有，是否已经向属地社区、学校报告并按照我市要求采取了隔离、核酸检测： □是 □否

2.是否有境外旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写国家或 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ℃ □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞

□流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □头晕 □肌肉酸痛

□关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血

□恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他

□健康，上述症状均无

同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-3 条）：

□是 □否 如有，请详细写明：

四、寒假离连情况

□一直在连 是否到过省内其他地区：□是 □否

如有，请填写具体时间和具体地址：

是否到过省外其他地区：□是 □否

如有，请填写具体时间和具体地址：

是否到过境外其他国家或地区：□是 □否

如有，请填写具体时间和具体地址：

上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。家长对学生填写内容的真实性负责。

师生本人签名： （学生）家长签名：

日期： 日期：

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