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西南交通大学***学生健康卡



班级

姓名

性别

籍贯

返校前居住地址

现居住地址



　

　

　

　

　

　



自己14天内是否有过病例接触史

是（ ） 否（ ）



若是，请填写具体情况

时间： 地点： 情况：



自己14天内是否接触过疫情高危人员（湖北、XX及与确诊病例接触人员等）

是（ ） 否（ ）



若是，请填写具体情况

时间： 地点： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 中的其中一个画“√”）





　



　

　

　

　





　

　

　

　

　

　





　

　

　

　

　

　





　

　

　

　

　

　





联系电话：_______________________________



学生签字：

法定监护人签字：

社区（村）审核签字（盖章）：











时间：2020年 月 日





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