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学员健康登记表和健康承诺书

姓名



联系电话





参加班次名称





工作单位及职务





本人及共同居住人报到前14天内旅居史（具体到区县，如果行动不同步请分开填写）





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发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ） 腹泻（ ） 头痛（ ）

呼吸困难（ ） 恶心呕吐（ ） 无上述异常症状（ ）



其他需要说明情况







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