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学生（教职工）健康申报表

为有效管控新冠肺炎疫情，确保我市全体学生、教职工健康安全开学、返岗，请根据实际情况如实填写或打“√”：

姓 名

葛某某

学校

力洋小学

身份（学生或教职工）

教职工



身份证号

330226***x

性 别

男



户籍地址

浙XX海

联系电话

***



常住地址

***东景花园



一、本人目前是否在XX

是

√

目前甬行码的颜色： 绿（ √） 红（ ） 黄（ ）

说明：如果不是绿色，请说明情况（为何为黄、红色等）：





否



填写“否”者，填写现所在地：

省 市 县/区

计划何时返甬： 年 月 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 以上情况属实，无弄虚作假、瞒报、漏报。

家长（教职工）签字：葛某某

2020年3月19日



七、班主任（办公室主任）

核实意见

班主任（办公室主任）签字：葛某某

2020年3月19日



八、校长（单位负责人）

审批意见

校长（单位负责人）签字（盖章）：谢某某

2020年3月19日



备注： 1.此表由申请返岗返学的教职工和家长如实填写，做到一人一表；2.高风险地区是指XX省以及国内确诊病例数300例及以上的地级市；3.教职员工返岗本人填写基本情况和做出返岗承诺后，由（学校）单位办公室主任核实，校长或单位负责人签署审批意见；4.学生返学由家长填写基本情况和作出返学承诺后，由班主任核实，校长签署审批意见；5.校长审批意见为同意返岗（学）、继续隔离观察（ ）XX；6.表格由各单位自行保存备查。

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