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排查登记表

登记人： 登记时间：2021年 月 日

姓名

身份证号

手机号

家庭住址

备注











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调表说明：1.此表用于登记赣通码无金边标识者。

2.家庭住址要精确到行政村（社区）和自然村（小区）。

3.表中备注，按查验实际情况对应打√（自述已在我省接种但未显示金边的，要备注接种地点）。

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