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（处室/***单元） （单位）重点人群拟接种新冠病毒疫苗人员信息登记表

单位性质： 市 （国家、省、市、区）

编号

姓名

性别

年龄

联系电话

身份证号

工作岗位

个人签字（空着）



1

















2

















3

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 报表人： 联系方式:

备注：1.前期已接种新冠病毒疫苗人员，此次无需再次登记。之前已经上报的不在此次调查摸底范围内。

2.单位请填写养老院福利机构、学校、教育培训机构、服务业等信息。

3.其中18周岁以上学生在工作岗位填写为学生，其余按实际工作岗位填写。

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