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护理文书书写规范

一、护理文书书写基本要求

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印的病历应当符合病历保某某的要求。

2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须由本人及时进行修改。

3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。

4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、护理文书书写应当规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。

9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。

（2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准备。

（3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟15滴的速度输入。

（4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。

（5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。

（6）输血完毕，用0。9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。

（7）如果是连续输血，中间用0。9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录。

10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。

11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。

12、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单某某要求续填。

二、体温单书写基本要求

1、新入院、转入患者，每日测体温2次，连某某3天，体温正常改为每日测量1次。

2、体温（腋温）≥ 37.5℃，每4小时测量1次，连某某3天。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记录于体温单某某，应记录于护理记录单上，及时告知值班医生及主管医生。

3、手术、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连某某3天，体温正常改为每日测量1次。

4、危重患者每4小时测量体温并记录。

5、测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保某某2个月。

6、体温单低栏填写要求

（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。

（2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。

（3）大便以次数为单位。

大便符号：未解大便以“0”表示；

人工肛门以“☆”表示；

大便失禁以“XXXXX”表示；

灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示。

（4）小便以 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是否通畅及引流液的

颜色、性质和量，监护情况及其他病情变化。

4、规范详细记录出入量

（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、渗出量、穿刺量、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。需严密控制液量还应把内生水和不显性失水的记录在内。

（4）根据排班情况夜班护士每24小时总结一次（8：00），并记录在体温单的相应栏内。

5、抢救记录按抢救时间顺序准确记录或录入患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

6、护士应在记录后及时签名。

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