以下为《河南省职工生育保险待遇申请表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

河南省职工生育保险待遇申请表

单位名称： 河南工业职业*** 业务受理号：

姓 名



性 别



出生年月



单位编码





身份证号



缴费比例



联系电话

***



家庭住址



婚育状况

（ ）初婚 （ ）再婚（ ）初育 （ ）再育



男职工配偶姓名



身份证号



生育证号





申请项目类别

( )产前检查 　 ( )生育津贴 ( )计划生育津贴  ( )一次性生育补助金　 ( )生育医疗费　　　 　( )计划生育医疗费









内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 工作日时间。



告知单

申报需提供的材料：

河南省职工生育保险待遇申请表（加盖单位公章）

**_*

发票原件（盖章有效）

出生医学证明原件及复印件

生育登记服务证原件及复印件（正反面）

女职工身份证原件及复印件（正反面）

病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）

结婚证原件及复印件

依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件

B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）

女职工顺产材料需1—6条，剖腹产需1—7条，男职工配偶需1—8条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的需1、2、3、6，10条 , 离职女职工除顺产、剖腹产材料外还需第9条

备注：生育报销材料未结算审核时，无法告知具体能够报销的金额，敬请谅解

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《河南省职工生育保险待遇申请表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。