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附件4

幼儿园和小学入园（入学）新生肺结核调查表

一、请如实填写以下信息（必填）

筛查内容

询问项目

筛查结果



1、咳嗽咳痰持续2周以上

可疑症状

是

否



2、痰中带血



是

否



3、反复发热持续2周以上



是

否



4 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ”，筛查结束。如2、6、7选项为“是”，需进行结核菌素（PPD）试验，其他选项为“是”的结合问诊情况，可选择做PPD试验。

学校及班级： 学生姓名：

家长（监护人）签名： 日期：

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