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附件2 大邑县教育系统疫情防控师生员工自我健康监测登记表

学校



类别

教职员工（请填写此行）

姓名



家庭住址











学生（请填写此行）

姓名



班级



家庭住址



家长签字









日期

体温

今天您及家人是否有以下症状：①发热（≥37.3℃） ②咳嗽③乏力等身体不适状态,无上述症状请填：否

今天是否接触过具有上述症状（①—③）的人员

今天您与家人是否有到境外、中高风险地区旅行、居住或与境外、中高风险地区返回人员有接触

今天您及家人是否离开成都市（或居住地）

如您及家人外出过（成都或居住地）：请填写外出交通工具、车牌号、车次/航班无外出请填：无

今天您所在区/县和到过目的地

目前情况：

是否健康？







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