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寒假期间师生员工及同住家人健康监测登记表

部门： 年级专业/班级（系院） 2021年2月28日

情形

姓名

健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）





是否有发热等可疑症状？

本人或家庭成员是否为密切接触者？

21天内居住社区（村居）是否发生过疫情？

14天内本人或家庭成员是否到过国内外中、高风险等疫情重点地区旅居地（没有到过请不填，到过请填写具体市、县）



周某某

否

否

否

 市 区（县）



健康检测（自返校前14天起）



天数

检测日期

健康码

（1）红码（2）黄某某（3）绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日

绿码

36.2

36.2

都没有

是

健康



9

2月23日

绿码

36.2

36.2

都没有

是

健康



10

2月24日

绿码

36.1

36.3

都没有

是

健康



11

2月25日

绿码

36.3

36.1

都没有

是

健康



12

2月26日

绿码

36.1

36.2

都没有

是

健康



13

2月27日

绿码

36.3

36.1

都没有

是

健康



14

2月28日

绿码

36.2

36.3

都没有

是

健康



本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

本人签字： 学生监护人签字： 联系电话：

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