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何福生内科诊所

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

一、基本信息

姓名：____________ 性别：_____ 年龄：_____ 联系方式：________________

身份证/护照号：_____________________________________

现住址：_________________________________ 亲属联系方式：____________

二、病例信息

1、一周内是否出现发热情况： 是 否 现体温为:__________℃

2、患者此次就医的主要症状为：________________________________ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疫区：_____________________________________________

2、近两周是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群： 是 否

3、近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史： 是 否

4、上述情况是否属实： 是 否

如有隐瞒，将承担法律责任。

分诊人员签字： 就诊医生签字：

就诊患者签字： 日期：

（备注：此表可由患者事先填好前面信息，由分诊，就诊医生签字后交就诊科室留存备案。）

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