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新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19) 为新发急性呼吸遭传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄入群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗。

【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主。还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括: (1)对疫苗或疫苗成分过敏者；(2)患急性疾病者； (3)处于慢性疾病的急性发作期者； (4)正在发热者；(5)妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

温馨提示

1、新冠病毒疫苗接种使用对象为18周岁以上人群。

2、新冠病毒疫苗与其他疫苗接种间隔应大于14天,犬伤暴露、外伤等需要接种狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白、破伤风蛋白等除外。基础免疫程序为两剂次，间隔21天-56天。

3、接种后，需在接种单位指定区域留观30分钟；接种后3天内保持接种局部皮肤的清洁，避免用手搔抓接种部位；如发生疑似不良反应，应及时向接种单位报告，必要时及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

------------------------------------------本栏由受种者或监护人填写



本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。



受种者/监护人: 日期: 年 月 日



监护人与受种者的关系: O母亲 O父亲 O其他(请注明)





新冠病毒疫苗接种预检分诊登记表

姓名



身份证号





性别



年龄



职业





电话



家属电话





工作单位





现住址

( )街道:



对疫苗或疫苗成分是否过敏，既往接种疫苗后是否发生过严重过敏反应

是 否

是否患急性疾病或发热（如严重的心、肝、肾、脑等急性病）

是 否

体温： ℃



是否有未控制的癫痫、脑病其他严重进行性神经系统疾病

是 否

是否在妊娠期

是 否



是否有未控制的严重慢性疾病（如严重的呼吸、心血管、肝肾疾病、恶性肿瘤且药物未能控制）

是 否

是否患有糖尿病或高血压且药物控制不好需要家庭医生健康随访管理,是否有先天性免疫缺陷或免疫系统病、HIV感染、淋巴瘤、白血病等

是 否



是否接种过新冠疫苗、14天内是否接种过其他疫苗

是 否

是否有新冠病毒感染史

是 否





医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 O建议接种 O推迟接种 O不宜接种

预检医生签字/盖章:

本人已接受健康状态询问，同意医学建 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 解的不良反应等相关症状，及时报告接种单位工作人员，必要时及时就医。

接种后如果出现了发热、局部疼痛怎么办？

一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失，不需处理，较严重者必要时到医院就医；接种疫苗后还可能出现一过性发热反应、疲劳乏力、散在皮疹等，短期内可自行消失，不需处理，严重者及时就医。

姓名： 接种时间： 年 月 日 时 分 留观30分钟

（ ）接种点 地址： 联系电话：

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