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附件2

XX省限制临床应用的医疗技术（2017版）备案表

医疗机构名称



等级/类别

　



联　系　人



联系电话

　



是否对照相关医疗技术管理规范进行自我评估



是否符合 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。





































医疗机构意见



负责人签字：

盖 章

年 月 日





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