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附件2： 2020—2021学年学生医疗费用报销单

年 月 日 附发票 张 联系方式:

姓名



年级

专业



学号



农行卡号





费用支出

万

千

百

十

元

角

分

报 销 理 由

审 核 结 果

医院审查意见





















发票金额 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 合 计

备注：

1.票据须为2019年6月1日—2020年5月31日、2020年6月1日至2021年4月30日两个时间段期间，分别累计总额超过200元的普通门诊发票，少于200元无需提交报销材料。

2.根据有关规定，报销需按学年度进行结算，请严格按照时间段分别填写。

3.未在学校统一参加XX市城乡居民基本医疗保险的学生请勿提交材料。

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