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XX市地图审核申请表

送审单位基本情况

单位名称



经办人







地址



电话





试制样图相关信息

图名（书名）



开本







书号



图幅区域







样式

□ 纸质地图 □ 电子地图 □其他





版次

初版 □ 再版

原审图号







用途

□出版 □展示 □登载 □对外加工 □内部使用

□书报刊插图 □礼品赠送 □其它（ ）



地图底图资料说明

基本底图

资料名称



原审图号



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的，应当填写“原审图号”。

3、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特别说明的，应当在“其他”括号中注明。

4、“基本底图资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。

5、“相关文件”栏填写相应单位或者进行相应的选择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当填写文号。

6、“□”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“√”。

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