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老年人健康评估单

受种者姓名： 性别： 年龄：

身份证号： 家庭住址：

联系电话1： 联系电话2：

查体：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg

老年人健康体检 ( 其他：

慢性病（勾选）：高血压 糖尿病 慢阻肺 脑梗塞 其他

健康情况

备注



受种者近几 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？

是 否





近3个月有无接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？

是 否





近1个月内有无接种过减毒活疫苗？

是 否





有无其他异常情况或接种禁忌？

是 否





医学建议：1、可以接种 □ 2、缓种 □ 3、不宜接种 □

接种者承诺如实提供上述健康状况和是否有接种禁忌等情况，

□ 同意自愿接种新型冠状病毒疫苗。

医疗卫生人员： 接种者确认签字（手印）：

随访记录：1、 2、 3、

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