以下为《学校接种用健康状况登记表、知情同意书、委托书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

新冠病毒疫苗接种健康状况登记表

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

健康状况

有/无





受种者近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？

有/无





既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？

有/无





以往接种疫苗有无严重不良反应？

有/无





受种者有无癫痫、脑病或其他神经系统疾病？

有/无





受种者是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？

有/无





有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？

有/无





近3个月有无使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？

有/无





近3个月有无接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？

有/无





有无其他异常情况或接种禁忌？

有/无





监护人/父母签名： 填写日期： 年 月 日

备注：在学校集中接种时，应提交由监护人签字的知情同意书及健康状况登记表。

知情同意书

学校： 班级： 接种者姓名：

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ： 　　　　　 　 日期： 年 月 日

□拒绝接种。

监护人/父母（签名）： 　　　　　 　 日期： 年 月 日





沙坪坝区3-11岁学生新冠疫苗接种

委托书

委 托 人： 身份证号码：

与受种者关系：□父亲 □母亲 □其他：

联系电话：

被委托人： 身份证号码：

与受种者关系：□老师 □其他：

联系电话：

为配合重庆市3-11岁学生在校接种新冠疫苗的工作部署，现同意并委托 (被委托人姓名)全程陪同 （学生姓名）在校接种新冠疫苗，在此过程中代行本人的一切监护权利和义务（包括且不限于代表本人填报接种新冠疫苗的相关信息或文件，签署新冠疫苗接种健康状况登记表和知情同意书），并承担相应的法律责任。

受托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人签字：

年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《学校接种用健康状况登记表、知情同意书、委托书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。