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新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗。

【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

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附2

预防接种凭证（参考格式）

受种者编码



身份证件号码





Code



ID or others





受种者姓名



出生日期





Name



Date of birth





性别



联系电话





Gender



Mobile phone





家庭住址









Current Address







序号

NO

疫苗名称

Vaccine

剂次

Dose

接种日期

Date

疫苗批号

Lot#

生产企业

Manufacturer

接种单位

Clinic





















































































注：此凭证请受种者妥善保存，以备查验。

发证单位Clinic：

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