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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

（3-11岁人群使用）

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起、经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

【疫苗品种】国家有关部门已经批准国药中生***、**_*维公司、国药中生***的灭活疫苗在3-17岁人群中紧急使用，六个企业（XX生物、XX生物、XX祁某某、XX生物、XX科兴、XX科兴）为以上企业生产的新冠病毒疫苗进行分包装，其出品的新冠病毒疫苗亦可用于3-11岁人群。以上疫苗均为新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）。今后如有其他新冠病毒疫苗获批在儿童中使用，以产品说明书为准。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒引起的疾病。按照国家工作要求，加快推进新冠病毒疫苗接种，对适龄儿童做到应接尽接。

【接种对象】3周岁及以上人群。

【接种剂量、部位、途径】每剂0.5ml，上臂三角肌肌内注射。

【免疫程序】新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）：接种2剂，2剂之间接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 苗成分过敏或以往接种同类疫苗时出现过敏

○是 ○否



既往发生过疫苗严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）

○是 ○否



未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）

○是 ○否



慢性疾病急性发作期或未控制的严重慢性病

○是 ○否



14天内是否接种过其它疫苗

○是 ○否





医学建议：您此次新冠疫苗接种：○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

接种新冠疫苗种类：○灭活疫苗

医护人员：_______________ 日期：_____年_____月_____日

接种单位（盖章）： 联系电话：_____________

以下由受种者监护人填写：

本人已了解上述信息，如实提供健康状况，并同意医护人员的接种建议。

受种者姓名：

监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）

监护人签字： 联系电话：

签字日期：_____年_____月_____日



本人已接受健康询问，同意医学建议。

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