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附件1

贵州省严重精神障碍患者家属通知单

编号：

患者姓名



性别

1男 2女

出生日期

 年 月 日



身份证号





联系人姓名



联系电话



民族





现住址

省（自治区、直辖市） 市（州）





县（市、区） 乡（镇、街道）





村（居委会） （详至门牌号）



入院日期

 年 月 日

出院日期

 年 月 日



病案号

门诊： 住院：



出院诊断



确诊日期

 　 年 　 月 　 日



住院疗效

1痊愈 2好转 3无变化 4加重



目前危险性评估

□0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级



出院建议：

1.遵照医生的出院医嘱和处方；

2.建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内，并与门诊医生协商确定继续复诊的有关事宜；

3.积极参与功能训练和康复活动，努力恢复和保持生活、工作和社会功能；

4.如病情有波动或复发先兆，建议及时到医院就诊；

5.家属应尊重、理解患者，督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。

6.其他：





监护人（签字）： 与患者的关系： 日期：______________

经治医师（签字）： 联系电话：____________________

医院名称： 日期：___________________

附件2

严重精神障碍患者卫生院（社区卫生服务中心）对接单

编号： 　　　

患者姓名



性 别

1男 2女

出生日期

 年 月 日



身份证号





联系人姓名



联系电话



民族





现住址

 省 市（州）

? 县（市、区） 乡（镇、街道）

村（居委会） （详至门牌号）



初次发病时间

 年 月 日



入院日期

 年 月 日

出院日期

 年 月 日



既往治疗情况

门诊

1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗





住院

曾住精神病专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）



病案号

门诊： 住院：



出院诊断



确诊日期

 年 月 日



住院用药

药物1：

用法：每日(月) 次

每次剂量 mg





药物2：

用法：每日(月) 次

每次剂量 mg





药 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 肇事肇祸情况

1无肇事肇祸史□ 2肇事肇祸次数 □一次 □两次 □三次以上



住院收治情况

1目前正在住院 2病情缓解出院 3尚未住院治疗 □



强制医疗对象重点信息



决定强制医疗时间



做出决定法院





强制医疗决定原因

□致人死亡 □其他



收治场所

1强制医疗所 2强制医疗专门病区 3精神病专科医院 4其他 □



解除强制医疗时间



出院衔接情况

□已衔接列管 □未衔接列管



备 注





★有关单位和个人要依法对患者个人信息予以保密，不得向无关人员传播扩散。

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