附件1 严重精神障碍管理治疗工作用表
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附件1
严重精神障碍管理治疗工作用表
（表1-14）
表1 精神行为异常识别清单
指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
曾在精神科住院治疗。 有 没有
因精神异常而被家人关某某。 有 没有
无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。 有 没有
行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。 有 没有
经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。 有 没有
变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。 有 没有
变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有 没有
变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。 有 没有
有过自杀行为或企图。 有 没有
填表说明：
1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表2 精神行为异常线索调查复核登记表
省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居委会）
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护人
姓名
(6)
与监护人关系(7)
符合“精神行为异常识别清单”第几条(8)
精神科执业医师
诊断情况
精神科执业医师
诊断复核情况
诊断(9)
签名及
日期(10)
诊断复核(11)
签名及
日期(12)
填表说明：
1.***、乡镇卫生院填写(1)至(8)项某某，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，***或乡镇卫生院。
填表机构名称： 填 表 人： 电话： 填表时间： 年 月 日
诊断机构名称： 主管人员： 电话： 填表时间： 年 月 日
诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 填表时间： 年 月 日 表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号
患者来源
1门诊 2住院 □
患者姓名
性别
1男 2女 □
出生日期
年 月 日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族
1汉族 2少数民族 □
户别
1城镇 2农村 □
监护人姓名
联系电话
与患者关系
户籍地
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
乡镇 (街道) 村（居)委员会 （详至门牌号）
现住址
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
乡镇 (街道) 村（居)委员会 （详至门牌号）
文化程度
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校
5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
就业情况
1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生
6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □
两系三代严重精神障碍家族史
1 有 2 无 9 不详 □
初次发病时间
年 月 日
是否已进行抗精神病药物治疗
1否 2是 □
首次抗精神病
药物治疗时间
年 月 日
既往住院情况
曾住精神专科医院/综合医院精神科 次
既往关某某情况
1 无关某某 2 关某某
3 关某某已解除 □
既往危险行为
1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险
3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险
5 无上述危险行为或风险 □
既往危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级） □
送诊主体
1 家属 2 所属单位 3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4 公安机关
5 患者本人 6 其他 （可多选） □/□/□/□/□/□
确诊医院
确诊日期
年 月 日
疾病名称
ICD-10编码
目前用药情况
药物1：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物2：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物3：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
知情同意
1同意参加社区服务管理
2不同意参加社区服务管理 □
知情同意时间
年 月 日
填卡医师
填卡日期
年 月 日
报告单位及科室
联系电话
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关某某情况：关某某指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、 自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
表4 严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号
病案号
患者姓名
性别
1男 2女 □
出生日期
年 月 日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
入院日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
既往住院情况
曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）
出院诊断
确诊日期
年 月 日
既往危险行为
1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险
3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险
5 无上述危险行为或风险 □
目前危险性评估
0（0级） 1（1级） 2 （2级） 3（3级） 4（4级) 5（5级） □
住院用药
药物1：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物2：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物3：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
住院疗效
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
下一步治疗方案及康复建议：
用药指导
药物1：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物2：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
药物3：
用法:早 mg； 中 mg；晚 mg
长效药: 每 周某某；每次 mg
康复措施
1生活劳动能力训练 2职业训练 3学习能力训练
4社会交往训练 5其他 □
其他注意事项
经治医师
联系电话
医院名称
填表日期
年 月 日
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。
2.卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.危险性评估：见表3。
5.填写用药指导时，如空间不够可加页说明。
6.其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名： 性别： 出生日期（公历）： 年 月 日
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属
知情同意书签字人现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市、区、旗) 乡镇 (街道)
村(居委会) （详至门牌号）
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转***、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。***、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，***、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□ 同意参加社区服务管理
□ 不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：
签字日期： 年 月 日
告知人（签名）：
签字日期： 年 月 日
表6 居民个人健康档案-个人基本信息表
姓名： 编号 □□□-□□□□□
性 别
1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
01汉族 99少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性 2阳性 3不详 □/□
文化程度
1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校
6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 □
职 业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他
□ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月
手 术
1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间
□
外 伤
1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间
□
输 血
1无 2有：原因① 时间 / 原因 ② 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1无 2单设 3室内 4室外
□
注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件3，
填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
填表说明：
①辖区内精神卫生医疗机构数：包括卫生健康、民政、公安、残联、解放军等各部门或领域所属医院及民营医院；若某家医疗机构位于本辖区但隶属地市级及以上行政部门，该医疗机构也纳入本辖区机构数统计。
②辖区内医疗机构精神卫生工作人员数：填报医疗机构内相关人员数；若某家医疗机构位于本辖区但隶属地市级及以上行政部门，该医疗机构相关人员数也纳入统计。
③本级财政安排经费：在本报表中仅统计县级安排的经费，省级、地市级安排经费直接在信息系统填报。
④本级其他部门安排经费：需在信息系统注明具体安排经费部门和金额。
⑤人员培训：本报表仅统计县级组织的培训，省级、地市级组织的培训直接在信息系统填报。
附件2
严重精神障碍管理治疗工作用图
（图1-2）
/
图1 严重精神障碍管理治疗工作相关表格关系示意图
图2 严重精神障碍患者随访服务部分工作流程图
抄送：国家精神卫生项目办公室。
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