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XX省金秋医院新冠病毒感染风险排查 /

（2021年 月 日）

患者姓名: _________体温:_____________电话: _____ __

居住地址（具体到门牌号）:

为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测排查。

问诊内容

患者

家属



一、流行病史



1.21天内有中、高风险地区旅居史

国内中、高风险地区名单：（医疗机构根据疫情随时更新）

□是□否

□是□否



2.28天内本人有境外旅居史

□是□否

□是□否



3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者

□是□否

□是□否



4.21天内曾接触过新冠病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等

(是□否

□是□否



3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等

(是□否

□是(否



三、新冠肺炎相关症状



目前有，或者14天内有：

发热(是□否干咳(是□否乏力(是□否鼻塞(是□否流涕(是□否咽痛(是□否

肌痛(是□否结膜炎(是□否腹泻(是□否嗅（味）觉减退（丧失）(是□否





请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任。患者签名： 预检分诊人员签名：

XX省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室

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